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近视/远视/散光/弱视/配镜处方原则

励志眼镜照2018-06-23 15:18:14

转自梅医生视光工作室

近视眼配镜处方原则

配镜处方原则是验光师最需要掌握的技能知识,光验得再准确,如果背离了配镜原则,那么验配的眼镜也是不合格的,戴起来不舒服甚至是有害的。所以本博近期将就常见的配镜原则结合一些常见的错误处方做分析。其中多数原则参考了中山眼科中心杨智宽教授主编的《临床视光学》一书。

各种屈光不正的处方的一般规律是:

  • MPMVA(减少调节)

  • 双眼平衡

  • 根据眼位情况调整(外隐斜足矫、过矫;内隐斜欠矫)

  • 根据视觉发育的正视化规律(生理性远视)进行调整原则

  • 主视眼优先矫正的原则

  • 根据年龄、职业、个人爱好及个人对视力的需求进行个性化调整推荐产品

  • 排除原发或并发眼病

所有的屈光矫正都应该首先在这些原则下进行的。本文先介绍近视眼的配镜处方原则。

近视眼的配镜处方原则如下:

  1. 假性近视眼:解除调节痉挛,不需要配镜,可以使用双面镜、字母表训练,扩瞳孔治疗

  2. 真性近视眼:应及时配镜纠正视网膜离焦,最佳矫正视力的最低负镜度进行矫正(MPMVA)

  3. 高度近视眼初次配镜常不能接受全部矫正,可分期分批矫正。有条件的可选RGP。可同时做调节训练(双面镜、字母表)

  4. 对于-3.00D以上近视合并老视的患者,无论是看远看近,均应该进行矫正,可以配多焦点或双光眼镜。

  5. 由于近视矫正是以远视力矫正为基础的,如果近视眼镜用于长期看近的话,会造成看近时的眼睛的调节负荷增加,因此,对于需要长期看近的中度以上的近视眼要适量欠矫正。

  6. 高度近视眼最好选择高折射率镜片,小镜框以减轻眼镜重量。

  7. -1.00D以下的小屈光度近视,若裸眼视力比矫正视力低三行以上,应考虑配镜同时进行调节训练。Flipper(双面镜)训练可以帮助初发近视眼的青少年获得更有效、更快速、更持久的调节,减轻视觉疲劳感,以减缓近视发展的速度。不管配不配镜,小屈光度近视都应该做调节训练,可以防控近视。

验配师日常工作应该按上述原则处理近视眼。



远视眼配镜处方原则

前面的博文通过大量地实际门店案例说明了近视眼的配镜处方原则。下面介绍远视眼配镜处方原则,并也将通过一些实际案例来说明这些原则的应用。

远视眼处方的基本原则是选用使顾客获得最佳矫正视力的最高度数正镜片。由于当患者远视度数较低时,患者可以利用其调节力来增加眼的屈光力,从而获得清晰地视力;但频繁并过度使用调节,会导致远视者视疲劳症状较正常人和近视眼明显。

我们根据调节对远视远视的影响把远视分类为,显性远视和隐性远视。(具体介绍见前文远视眼儿童配镜案例一例http://blog.sina.com.cn/s/blog_66dd29390100kora.html)我们在日常检查中常常见到顾客抱怨:“我年轻的时候视力很好的,怎么到了三十多岁就有远视了?”正是由于此类顾客本身从小就是远视眼,但依靠自身调节的补偿提高了视力,所以并不察觉(一般通过查视力检查也发现不了);随着调节力随年龄不断下降,隐性远视慢慢表现出来。如果遇到这样的顾客,验光师一定要跟患者说明:本身的远视已是与生俱来的,并不是成人后才增加的,而且由于调节代偿能力的逐步下降,远视度数还会进一步增加。

远视眼使用凸透镜(正镜)矫正,轻度远视如无症状不需要矫正,如有视疲劳、较大内隐斜或内斜视,即使远视度数低也要戴镜。中度远视或中年以上远视者应该随时戴镜矫正视力,消除视疲劳及防止内斜视的发生。要把握好远视配镜原则,不但要掌握远视的机制原理,还要清楚远视与年龄的关系!

对于远视眼的配戴方式,一般要求全天戴,以缓解调节进展的需求和减低视疲劳,对儿童则更要长期戴,防止弱视、斜视发生;如果看近时有明显症状还要考虑做近用镜,或渐变镜。

后面的博文会通过一些实际案例具体讨论。



散光的配镜处方原则

有散光的患者在配镜时才用柱镜(散光)来矫正,实际上有经验的验光师的经验就体现在对柱镜处方的处理上。在这方面争议较多,观点各异。有的人认为改变柱镜处方或者是第一次给患者处方时要特别谨慎;而有的人认为柱镜成分一定要全娇,除非患者无法接受时才考虑更改。从理论角度分析,柱镜处方成为难题的原因有以下两个:

一、患者配戴每一幅眼镜都会有一定的适应期。即使新的眼镜度数与原来一直配戴舒适地处方一样,患者仍然会觉得与原来的眼镜布一样。原因是新的眼镜镜片基弧、材料、折射率、阿贝数、镜架的材质、面弯、形状、重量等的改变都会影响到矫正视力和视觉质量。理论上如果新的配镜处方中只出现球镜成分的改变,患者会比较容易适应。

二、但是如果新的配镜处方中散光(柱镜)成分也发生变化,或第一次配镜中、高度的散光镜,则适应起来就相对困难。柱镜成分的改变会在短时间内引起患者对物体的距离、大小、形状等感觉产生较多的改变,甚至会出现视物扭曲、走路时物体倾斜等视觉空间的变形,严重的甚至头痛、恶心等不适。如果给予一段时间的适应,多数人都会适应新的处方并克服刚刚配戴时的不适,值得验光师注意的是这种短时间适应是正常的生理反应,关键问题是配戴者能否在排斥眼镜前适应,而不至于不愿配戴新眼镜。

实际上,不论患者是近视、远视还是散光,临床上都应该遵从成人配镜的“保守”原则:对于已经配戴某眼镜处方较久的成年人,如果其屈光不正状况有改变而其新的眼镜处方与原眼镜度数相差太大时,新的配镜处方原则是:保守,即在原处方的基础上,新处方做出的变动尽量小,患者年龄越大,越要倾向保守。比如,如果患者原来的眼镜处方可以继续使用,新的眼镜就不应轻易改变原处方;但如果患者原来的处方不合适使用,要坚决给予合适的新的验配处方。对患者配镜处方的处理要把握正确、适度、适当的原则,但此时不要害怕改变处方;这一点也更适用于散光患者。同近视和远视一样,不同年龄段散光的患者,所要求的验光配镜处方原则也有相应的不同侧重点。

后面的博文会以大量的实际案例来说明散光的配镜处方原则。

附:本文主要参考了中山眼科中心杨智宽教授主编的《临床视光学》一书。



儿童弱视处理的原则

弱视是视光学领域中较难的部分,而多数弱视患者都会到医院眼科就诊,所以很多验光师日常工作中遇到的不多,也很陌生。但毕竟验光师日常工作中还是会遇到弱视配镜的患儿。本文就针对多数没有接受过更复杂深奥的小儿眼科知识的验光师,去繁就简地说明下弱视诊断和治疗的基本原则:

一、诊断弱视:我们首先要判断这是否弱视,不能把不是弱视的案例当弱视来治疗;更不能漏诊弱视贻误患儿的最佳治疗时机。

我们把弱视按病因分5类:

屈光不正性弱视:患者高度近视、或高度远视、或高度散光等,总之存在复杂的屈光情况,使视网膜成像不佳形成弱视。伴复杂屈光不正的眼常常就是弱视眼。这个是验光师最容易遇到的类型,也是最常见的类型。

屈光参差性弱视:巨大的屈光参差,常常造成高度屈光不正一眼的弱视。

上述两类弱视是验光师在眼镜店最容易遇到的类型,也是最常见的类型。

斜视性弱视:由于斜视造成的弱视,内斜视患者伴弱视的常常伴高度远视。验光师日常工作中也会遇到这种类型。

形觉遮盖性弱视:如白内障、上睑下垂等先天性眼病导致的弱视,一般都需要由眼科手术处理后再做手术矫正。验光师临床遇到的不多。

先天性弱视:找不到病因的弱视。非常少见,验光师遇到的也很少。

所以,(除了用一般手段难以确认的“先天性弱视”外)弱视都是有原因的。我们诊断弱视时多考虑“为什么会出现弱视?”所以高度近视、高度远视、高度散光、屈光参差、斜视等都是我们要找的原因。而当找不到原因时,要注意不轻易下弱视诊断。

二、治疗弱视:

一旦对弱视的原因进行正确诊断,找到弱视的原因后,治疗就相对简单了:

1)治疗疾病首先是要去除病因。所以弱视治疗的第一步就是去除病因:高度近视、高度远视、高度散光、屈光参差病因通过配镜(框架镜、RGP、软性角膜接触镜等)解决视网膜成像的问题。

斜视的问题,一般外斜视和非调节性内斜视需要手术矫正;调节性内斜视和部分调节性内斜通过光学矫正(配镜)来解决。(根据足矫正后还有没有内斜存在,区分调节性、部分调节性和非调节性内斜)

形觉遮盖性弱视需要手术解除形觉遮盖的因素后再做屈光矫正。

2)其次,在解决病因后还需要辅助治疗,如遮盖、训练。

遮盖,比较专业,方法也很多。一般适用于屈光参差性弱视,遮盖好眼。遮盖的时间可按:“几岁就遮几天放一天”,如3岁就遮3天放一天;4岁就4天放一天;5岁就遮5天放一天;6岁就遮6天放一天等。

训练,很安全,原则就是通过精细化的视觉刺激来训练弱视眼,以弱视眼能看清楚的最小视标作为刺激物进行,方式多种多样。以前没有电脑等视频时通过穿珠子、描红、描画等进行,现在则可以通过专门设计的电脑游戏进行,提高患儿的兴趣。

当然,遮盖、训练等辅助手段都是要在“解决病因”的基础上进行的。所以配好镜是弱视治疗的第一步。很多家长没有配镜(不想给孩子戴镜)就盲目做弱视训练、按摩等,当然效果很差了。

三、最后弱视的治疗越早越好,屈光方面病因的弱视发现就要马上配镜,而且眼镜的屈光度还要随着弱视的病情变化经常变换。弱视更要持之以恒,视力提高稳定后都还要坚持戴镜一段时间,防止弱视反复。





儿童混合散光的处理原则

混合散光是指眼球屈光系统的两条焦线中的一条成像与视网膜前,另一条成像于视网膜后。


混合散光


比如一7岁的儿童,右眼扩瞳验光结果为:

+2.00DS/-2.50DC*180——0.8

可画光学十字为:



第一步:先分析光学十字:

光学十字说明,两条主子午线,一条是正的:+2.00D,这个方向上眼球的屈光力小,成像在视网膜后;一条是负的:-0.5D,这个方向上眼球的屈光力大,成像在视网膜前。是混合散光。

第二步:再分析扩瞳验光处方:

+2.00DS/-2.50DC*180——0.8,可以分解为球镜+2.00DS和散光-2.50DC*180两个部分。

那么配镜处方怎么做呢?

先看球镜:+2.00D,按7岁的儿童,其正常远视储备在+1.5D左右,所以为保持其原有远视储备,我们给(+2.00D)-(+1.5D)=+0.5D的球镜。

再看散光:-2.50DC*180。按散光眼的配镜原则:顺规散光可稍微欠矫。所以我们给-2.00DC*180

所以,最后的配镜处方为:+0.5DS/-2.00DC*180

所以我们遇到有散光的情况时,把球镜和散光分开,分别按球镜的处理原则和散光的处理原则处理。



儿童混合散光矫正

有同学在给儿童验光时发现混合散光的案例很多,不知道如果给处方好。

举例说明:

一5岁小孩,扩瞳验光 -0.50DS/+3.00DC*90——0.5,怎么给处方?

此验光结果按不同的柱镜形式可写为以下2种:

第一种:-0.50DS/+3.00DC*90——这是按正柱镜的形式写的。

第二种:+2.50DS/-3.00DC*180——这是按负柱镜的形式写的。同学问,如果是这个形式,按5岁小孩,预留一些调节力(+1.50D),是否按+1.00DS/-3.00DC*180(相当于-2.00DS/+3.00DC*180)给?这与上述的-0.50DS/+3.00DC*90的差了-1.50DS的球镜了?

问题来了,同一个验光结果,不同的柱镜形式,给出的配镜处方却是差距很大?到底给哪个?

分析:

这类案例还是要遵循儿童配镜避免近视过矫原则,远视的可以按保留调节的原则适量减度数,而近视的则不可减。说明如下:

本例中我们看验光结果的等效球镜度:验光 -0.50DS/+3.00DC*90等效球镜度为-0.50+3.00/2=+1.00D,正值,即其最小弥散斑在视网膜后,相当于远视眼。所以可以降低正度数,因而处方按+1.00DS/-3.00DC*180给。

但如果等效球镜度为负值时,如+0.50DS/-3.00DC*180。(按我们平时的处方原则,+0.50DS就不给了。即给-3.00DC*180;另外这个处方也可以写为:-2.50DS/+3.00DC*90),等效球镜度为+0.50+(-3.00/2)=-1.00D。即最小弥散斑在视网膜前,相当于近视眼。这里有2种情况:1、如果这个是扩瞳后复光的结果,那么此时按近视的配镜原则不能过矫近视度数。所以要按+0.50DS/-3.00DC*180而不是-3.00DC*180给处方。2、如果这个是扩瞳的结果,那么如保留生理调节(1.25D)给处方给-0.75DS/-3.00DC*180。

还要注意的是,给处方时要保持双眼的平衡,减正度数时要双眼同时减。

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