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「蓝色承诺 深度对话」第23届胰岛素会议聆听大咖的新知卓见

内分泌时间2018-03-23 13:00:09

时间的指针再度指向春天的刻度,一场有温度、有深度、有态度的领域盛会将又一次成为瞩目的焦点。

2017 年 3 月 24 日-25 日,厦门,第二十三届胰岛素对话,北京大学第一医院高妍教授、中日友好医院杨文英教授、福建省立医院侯建明教授携手诸位行业大咖与 300 多位临床医生共聚,分享新知与卓见。


现将部分大会精彩内容摘要如下:


从表观遗传学与遗传学谈胰岛素起始治疗


武汉协和医院内分泌科的陈璐璐教授从表观遗传学与遗传学的角度,并基于中国人群 T2DM 遗传学特点为胰岛素起始治疗带来新的见解。


陈教授首先指出:遗传学和表观遗传学在 T2DM 及其并发症进程中共同作用。表观遗传学是并发症和代谢记忆效应发生机制之一,需要注意的是,曾经不良的血糖控制带来的表观遗传改变是后期血糖控制良好时仍发生并发症的重要原因。因此,尽早血糖控制可减少表观遗传学改变,降低远期并发症风险。


与英美国家相比,中国 T2DM 患病率增长迅猛,是否存在遗传易感性不同?陈教授指出,校正多个因素后中国人群较白种人更易患糖尿病。究其原因发现,在遗传风险高的中国患者,β细胞功能尤其是早相 (1 相) 分泌功能代偿不足是中国高遗传风险人群发生糖尿病的主要原因。

中国人群血糖特点也和遗传学特点相符:80% 以上的中国新诊断 2 型糖尿病患者存在餐后高血糖。基于血糖特点,陈教授随后解答了什么胰岛素方案适合中国人群这一重要问题。无论是从药代动力学,还是荟萃分析,均证实门冬胰岛素 30 可同时控制空腹血糖和餐后血糖,显著降低 HbA1c 水平,且不增加重度低血糖风险。此外,陈教授还提出,有效控制血糖的关键,是充分滴定剂量以及合理联合口服降糖药。

陈教授结合糖尿病领域最新研究进展,从表观遗传学与遗传学角度谈胰岛素起始治疗,不仅为临床医生认知 T2DM 发病机制开拓了一个新视野,也为胰岛素起始治疗提供了新思路。

不同阶段糖尿病患者的胰岛素强化治疗


中山大学附属第一医院内分泌科李延兵教授分别对短病程、进展中、长病程 T2DM 患者接受胰岛素强化治疗的获益及如何实现胰岛素强化治疗进行了阐述,为不同阶段糖尿病患者的胰岛素强化治疗提供临床指导与帮助。


李教授指出,T2DM 不断进展,胰岛素强化治疗在 T2DM 各个阶段均发挥重要作用。首先,Meta 分析显示新诊断 T2DM 早期强化治疗可改善β细胞功能,减少胰岛素抵抗,短病程 T2DM 患者接受短期胰岛素强化治疗也可减少胰岛素抵抗,改善β、α细胞功能,诱导缓解。针对我国新诊断高血糖患者数量较多这一特点,2013 年《中国 2 型糖尿病防治指南》明确指出:新诊断 2 型糖尿病患者 HbA1c>9% 或 FBG>11.1 mmol/L 进行短期胰岛素强化治疗。其次,研究证实进展中 T2DM 患者接受短期胰岛素强化治疗可改善血糖,诱导部分患者缓解,提高患者生活质量。最后,长病程 T2DM 糖尿病患者接受短期胰岛素强化治疗可减少胰高糖素,增加 GLP-1,改善β细胞功能,减少胰岛素抵抗;接受长期胰岛素强化治疗能更好的控制血糖,减少并发症。


李教授还对如何实现胰岛素强化治疗给出了建议。T2DM 治疗要同时兼顾基础和餐后高血糖,2013 年中国 2 型糖尿病防治指南推荐了多种胰岛素强化治疗方案,包括基础+餐时胰岛素每日 1-3 次注射、预混胰岛素类似物每日 3 次注射、持续皮下胰岛素输注 (CSII)。2015 年 ADA/EASD 声明和 AACE/ACE 指南均推荐基础-餐时胰岛素方案,大量临床研究证实胰岛素泵能更好的控制血糖。因此,基础-餐时胰岛素及胰岛素泵方案更精细、灵活,有效,能更好的控制血糖,满足患者不断进展的治疗需求。

李教授结合糖尿病领域最新临床研究进展和国内外权威指南,对不同阶段糖尿病患者的胰岛素强化治疗进行了阐述,并回答了如何进行胰岛素强化治疗这一问题,这无疑将为临床治疗方案的选择带来指导意义。

Beyond HbA1c——血糖变异性是良好血糖控制的另一维度


中山大学附属第三医院内分泌科的曾龙驿教授以一个典型的临床病例开始,详细阐述了血糖控制的另一重要指标——血糖变异性。这一全新视角将为糖尿病的临床管理带来革新。


曾教授带大家一起重读了 DCCT 试验,发现血糖控制良好可以降低糖尿病并发症的发生率,但良好的血糖控制 (HbA1c) 并不是并发症减少的全部原因,HbA1c 仅能解释部分并发症的发生风险,后续分析发现血糖变异性也与并发症风险关系密切。至此,血糖变异性作为一项重要的血糖控制指标,开始进入人们的视线。


血糖变异性是独立于 HbA1c、餐后血糖及空腹血糖的一项重要血糖评价指标。血糖变异性可预测低血糖的发生,增加大血管和微血管并发症的发生率,降低患者的生存率,减少血糖变异性应成为血糖控制的新目标。

最后,曾教授阐述了如何改善血糖变异性。合理饮食和口服药选择对血糖变异性具有改善作用,除此之外,选择合适的基础胰岛素也有助于改善血糖变异性。地特胰岛素,第一个将脂肪酸与胰岛素分子结合而获得的胰岛素类似物,其延长作用机制是地特胰岛素变异性小的基础。多项临床研究结果证明,与甘精胰岛素和 NPH 相比,地特胰岛素可减少 T1DM 和 T2DM 患者的血糖变异性。

曾教授的精彩讲解使大家充分认识了血糖控制的另一重要指标——血糖变异性,为今后更好的进行血糖控制带来启发,也为糖尿病治疗提供了新思路。

《中国住院患者血糖管理专家共识》解读


2017 年初中国医师协会内分泌代谢科医师分会发布了《中国住院患者血糖管理专家共识》,南昌大学第一附属医院内分泌科的刘建英教授在第一时间从住院患者高血糖概述及管理现状、住院患者血糖管理和血糖管理模式三个方面解读共识。


院内高血糖指血糖>7.8 mmol/L。对所有高血糖患者在入院时均应检测血糖并应询问是否有糖尿病病史,必要时检测 HbA1C 水平以明确患者住院前是否已经存在糖尿病。住院患者中患有糖尿病或高血糖的患者比例逐年增加,且分布在各个科室,不仅包括内分泌科,还包括其他内科、外科、急诊、重症监护科室、产科等。糖尿病不但增加不良结局,还会延长住院时间,增加住院费用,给患者带来严重危害。因此,《中国住院患者血糖管理专家共识》的发布无疑是雪中送炭,为规范化进行住院患者的血糖管理提供指导与帮助。


刘教授指出,对不同的住院患者的血糖控制目标应进行分层,一般分为严格控制、一般控制和宽松控制。只有将血糖控制目标具体化,才能达到更为精细和个体化的管理。另外,不同住院人群的血糖控制目标也不同。具体的住院患者分层的血糖控制目标请见下表 1、表 2。


刘教授表示,为了进一步规范住院糖尿病患者的血糖管理,应按照入院时病情评估,根据评估情况对患者分类,确定血糖控制目标,制定并实施饮食、运动治疗方案,完善降糖及综合治疗方案,全程糖尿病健康指导,最后过渡到院外治疗方案的标准管理流程进行患者管理。接下来刘教授分别对内分泌科住院糖尿病患者、非内分泌科住院糖尿病或高血糖患者、糖尿病妊娠及妊娠糖尿病住院患者这三类住院患者的血糖管理详细进行了阐述,强调对于住院的糖尿病或高血糖患者,胰岛素是治疗的优选,尤其是可以正常进食的患者,基础-餐时胰岛素及胰岛素泵是推荐的治疗方案。

刘教授建议,应实行以内分泌科为主导的规范化住院患者血糖管理,推荐我国住院患者血糖管理应采取科室自我管理、包括糖尿病团队模式的会诊专业管理、互联网系统管理这 3 种管理模式。接着刘教授详细阐述了这 3 种管理模式如何进行及各自的优势和不足,并向大家分享了华中科技大学附属同济医院糖尿病团队联合胰岛素泵管理围手术期患者、南京医科大学第一附属医院非内分泌科胰岛素泵管理的多学科协作团队、台湾网络辅助模式的成功经验。

刘教授分享的共识解读不但清晰指出我国住院患者高血糖现状,也为如何规范化进行住院患者的血糖管理提出建议,相信这些指导性意见将在今后的临床实践中逐步得到推广和应用,为患者带来更多获益。

从临床指南、研究和实践解析预混胰岛素类似物应用技巧


中日医院内分泌代谢病中心的杨文英教授依次从指南解读、临床研究、临床实践三方面阐述预混胰岛素类似物的临床证据和临床应用技巧,为临床更好应用预混胰岛素类似物提供指导与帮助。


杨教授首先指出,基于最新循证医学证据,2017 年 ADA(美国糖尿病学会)糖尿病诊疗标准对胰岛素注射治疗路径进行了较大更新,主要体现在:①基础胰岛素失效后,可选择预混胰岛素每日 2 次注射作为转换方案之一,由以前的虚线推荐变成了 2017 版本中的实线推荐;②新增预混胰岛素类似物每日 3 次注射作为胰岛素强化方案;③方案间可互相转换,如预混胰岛素每日 2 次与基础+1 针餐时胰岛素相互转换,预混胰岛素类似物每日 3 次与基础-餐时强化方案相互转换。由此可见,ADA 肯定预混胰岛素的临床应用价值,预混胰岛素类似物地位继续提升。


从临床研究角度来看,预混胰岛素类似物在中国人群拥有大量循证医学证据,多个 RCT(随机对照研究)验证预混胰岛素类似物的疗效与安全性,然而除了疗效与安全性,如何更好地应用预混胰岛素类似物还需要在临床实践中不断探索。

杨教授接下来着重分析了预混胰岛素类似物在临床应用中的 3 方面经验,分别是: 

1. 预混胰岛素类似物每日 2 次如何实现安全有效控糖?临床研究证实规范的使用预混胰岛素类似物可达到安全有效控制血糖。临床实践过程中必须加强患者自我管理,预防低血糖;进行规律的血糖监测;规范联合口服降糖药;在管理低血糖风险的前提下充分优化剂量。

2. 预混胰岛素类似物每日 1 次是否可有效控制血糖?专家意见和临床研究均表明,β细胞功能尚可的患者使用预混胰岛素类似物每日 1 次可有效控制血糖。根据患者情况调整剂量,在临床研究中剂量可调整至 0.4u/kg/d,应注意在易发生低血糖的时间点预防低血糖。

3. 预混胰岛素类似物每日 3 次剂量应如何调整?指南推荐预混胰岛素类似物每日 3 次强化方案可应用于基础胰岛素疗效不佳、预混胰岛素 1-2 次疗效不佳、短期强化这三种临床情况。根据血糖值调整胰岛素剂量的方法示意如下:


关于强化方案应用技巧如下:按 2:1:2 分配剂量,临床研究中其日剂量可充分调整至 0.8u/kg/d,应用规范的剂量调整方法。

总之,通过总结指南、临床研究以及临床实践中预混胰岛素类似物的用法,可帮助患者有效降糖且控制低血糖风险,从而使患者的疾病控制情况和生活质量得到提高。

除了大会的精彩演讲,还设置了六大分会场为多个热门话题提供了专属的分享平台。专家医生在自由、平等、开放的氛围中,畅所欲言,切磋交流。在丰富临床医生诊疗思路的同时,也在一定程度上拓展了新的视野,令参会医生受益匪浅。

春涌厦门,海天一色,更与本届会议的突破创意《蓝色承诺》相映生辉,彰显出诺和诺德对医生、患者、社会的恳恳承诺,让承诺在春天里扎根成长,等待秋的收获。

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