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近视手术:70年演化之美,渐进之美

北京茗视光眼科2018-06-24 02:48:01

近视手术:

70年演化之美、渐进之美

和多数患者想象不同,近视手术实在算不得新鲜事。从上世纪第一例近视手术开始,手术的方式就在不断演化渐进,至今已有近70年的历史。术式的去旧鼎新,已让数以万计的患者安然摘镜,乐享惊艳视界。

从“有刀”手术至“无刀”手术

在一千多年前的唐宋时期,参加科举的考生们就流传着这样一个小偏方。他们把豆子装到小布袋里,睡觉时用它压眼睛,第二天视力就有所提升。这是因为用袋子压眼可以暂时让角膜变得更平坦,达到改变光线折射,矫治近视的目的。当时人们并不能解释其中的原因,只是猜测眼球的形状对视力有影响。

而第一位真正想在眼睛上“动刀子”的人是我们的邻居,日本医生Tutomu Sato。1943年,Tutomu Sato通过切开眼角膜后表面矫治近视。但由于刀切太深,伤及角膜最里层,引起角膜混浊,不少患者甚至需要做角膜移植。

代价是巨大的,但前景鼓舞人心。1960年,前苏联医学专家Fyodorvv对手术进行了改良。这位和叶利钦共同竞选过总统的眼科专家开始利用显微镜和钻石刀手术。

在显微镜下,他用钻石刀将眼角膜放射状切割8~12下,角膜周边就会膨出,而中央却不变,整个角膜就变得相对平坦。由于手术是利用钻石刀完成,所以这种手术方式被称为钻石刀放射状角膜切开术,简称RK。

RK手术很快风靡全球,并于1987年引进中国大陆。随着手术患者的增加和术后观察的深入,人们逐渐发现,由于深度切割,使角膜的韧度受损,术后的瘢痕还可能导致夜间眩光。此外,RK术后预见性差,易发生散光,眼睛也经不起冲击。专家们不得不寻找更好的手术方法。

而事实上,在RK一炮而红的同时,美国眼科专家Seiler偶然在使用准分子激光进行工业雕刻的朋友身上得到了灵感。他看到朋友利用激光雕刻出的玻璃莹润细腻,便想着将这项技术用到角膜切削上。在经过一系列动物实验过后,他最终把这项技术用于人眼。一开始,他用激光切削瞳孔以外的区域,发现效果并不理想,这是因为激光太精细了,需要切削的范围又太大了。直到他决定在瞳孔中央进行切削才成功,他惊喜地发现用激光切削还不会出现热烧伤痕迹。

Seiler发明的这种手术叫做准分子激光屈光性角膜切削术,专家们称PRK。手术采用机械方法去除角膜上皮,再用激光束照射角膜基质层进行塑形,达到改变光线的目的。不过,专家们随后又发现,PRK手术适合矫治600度以下患者,且术后会疼痛一段时间。这是因为角膜上皮细胞有丰富的神经,切断了神经,就难免疼痛。不仅如此,患者术后还可能出现感染、角膜混浊和圆锥角膜等后遗症。

看来,应当最大限度地保护角膜上皮。就在1993年PRK获得美国FDA审查的时候,PRK手术的改进术式准分子激光光学性原位角膜磨镶术(简称LASIK)诞生了。

LASIK由意大利医生Lucio Buratto和希腊医生Loannis Pallikaris共同开发推出。手术分为三步。首先用金属板层刀在角膜上切削出一个带蒂的圆瓣。然后将角膜瓣掀开,露出角膜基质层,再利用准分子激光照射基质层进行塑形。最后将角膜瓣翻回复位,等待角膜痊愈。

由于LASIK不破坏角膜上皮层和前弹力层的结构,角膜浑浊等并发症就少了。此外,患者术后视力也恢复更快,回退更少,痛苦也更小。但手术也可能带来眩光、眼干等术后后遗症。

经过分析,这些术后后遗症是角膜瓣制作带来的。专家们又将焦点放到了制瓣方法上。根据制瓣方法的不同,又研究出了利用稀释乙醇制瓣的LASEK手术和替代乙醇的“微型上皮刀”制瓣手术EPI-LASIK。不过这些改进后的手式都不能很好地解决以上问题。这种情况一直持续到飞秒LASIK手术(简称飞秒激光手术)的诞生。

飞秒激光手术能够利用冷激光替代金属刀片制作超薄角膜瓣,让切削后留下来的角膜尽可能厚一些。由于整个制瓣过程都是在计算机的精确控制下完成,厚度掌握得非常好,定位也十分精确,所以手术并发症大大减少。从此,近视眼手术从“有刀时代”跨入了“无刀时代”。

近两年,专家们又通过飞秒激光对手术进行了改进,研发出全飞秒激光手术。全飞秒激光手术跳过了制瓣步骤。手术直接用激光在角膜基质层切削出一个透镜,再用激光在角膜上划一个小口,最后把切削出的透镜取出来即可。这一改进使得术后后遗症机率大幅度降低。


从外眼手术至内眼手术

有没有方法既不消耗角膜等眼部组织,又可以矫治近视呢?这个问题在18年前就得到了解决。

1997年,欧洲开展了第一例可植入式隐形眼镜(Implantable Contact Lens,简称ICL)手术。手术的原理并不复杂,就是将一枚长约1厘米的超轻薄矩形袖珍隐形眼镜放到患者眼睛里。简单地说就是将隐形眼镜从眼表戴到了眼内。不过看似简单地一小步,却需要利用较高的技术水平。

ICL的技术要求高首先是因为眼睛是人体最敏感的器官之一。内眼手术首先需要防止眼部感染的问题。如果发生感染会给患者造成难以估计的伤害。此外,如果植入的镜片和眼睛没有很好的亲和性(生物兼容性),人体就会排斥镜片,患者感觉并不舒服。此外,镜片放入眼内还可能影响房水的流通,使眼压不稳定,引发白内障。

虽然ICL手术的风险比激光手术要高,但它的优点是很明显的。首先,这项手术不去除、不破坏角膜组织,不会带来眼干、眩光等后遗症。如果患者度数增加,还可以更换晶体,具有可逆性。其次,ICL晶体不同于普通隐形眼镜,采用高科技材料制成,生物兼容性好,患者感觉不到它的存在,可以保留眼内数十年。不仅如此,ICL材料因含有紫外线阻断基因,还可以阻止有害紫外线进入眼内,从而有效遏制了因紫外线引发的相关眼病。

权衡手术和风险和受益,ICL晶体植入手术是超高度近视及薄角膜患者的首选。目前全球60多个国家已有30万例近视患者接受了ICL矫正技术。


从“矫治手术”至“预防手术”

ICL晶体植入手术患者可以在度数增加后置换晶体,事实上飞秒激光手术也同样可以在度数增加后补激光。但这都说明这两种手术并不能控制近视的发展。

事实上,控制近视的发展,尤其是高度近视的发展是非常必要的。这是因为部分高度近视患者的眼轴是不断延长的,使得眼球拉伸变大,眼球壁变薄,牢固度减低,血管减少,营养代谢障碍,视网膜功能损害,导致视功能下降,甚至出现并发症导致失明。

1930年,苏联学者Shevelev首先提出应用加固眼球后极部巩膜薄弱区的方法,控制眼轴进行性延长,预防高度近视的眼底恶化和视力减退,并第一次用阔筋膜在尸眼上做巩膜加固手术。1954年,苏联学者Malbran才首次将该手术应用于临床。

由于正常眼球的前方有晶状体、虹膜、角膜等多重结构,相对比较牢,而眼球后部壁比较薄,所以眼球变长变大时总是向后延伸,因此,做巩膜加固术时总是主要加固后面的巩膜,故又叫做后巩膜加固术。

后巩膜加固术是预防性手术,所以手术宜早做。对于已经形成的眼底病变,病理性损害是无法消除的,即使做了后巩膜加固术,也只能阻止其进一步发展。术后,患者要等到新生血管生长,植入物纤维融合,才能使自身眼球壁与植入物合二为一,而这一过程需要1年以上,所以后巩膜加固术得益在1年以后,从1年以后终身受益。

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