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安全案例分享—戴眼镜的哈勃望眼镜

长乐白鹭湾2018-06-05 10:58:56

戴眼镜的

哈勃望眼镜

勃望远镜今年26岁。它能清晰观测到1.6万公里之外的一只萤火虫,拍到过129亿光年外的原始星系(只比宇宙小7亿年左右)。但你可能很难想到,哈勃竟然是个看不清楚的近视眼。它与你我一样,需要每天戴着近视眼镜才能正常工作。而且一戴就是23年。

这是怎么回事?!

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案例描述


1990

4月

哈勃望远镜发射升空后的数星期后,研究人员发现从哈勃望远镜传回来的图片有严重的问题,获得的最佳图像品质也远低于当初的期望。

“它拍摄的是一颗恒星,但在中心有一个亮点,这看上去非常诡异”

天文学家A

NASA上上下下都陷入了震惊,要知道,哈勃望远镜计划从1970就开始启动,耗资12亿美元,很多人多年来把身心都付诸在这一个项目上。

为了找出问题的根源,NASA展开了广泛的调查,最终发现问题出在望远镜的核心位置,那个近两米半的镜片上,在镜面外边缘打磨过程中有2μm的误差。

天文学家B

对于天文望远镜的精度来说,这个“球面误差”是灾难性的,来自镜面边缘的反射光不能聚集在与中央的反射光相同的焦点上。也就是说,哈勃望远镜和近视眼患者一样看不清楚。

观众小V

这样重大的项目,如此高规格的人力物力财力的配合,怎么会出现镜片打磨的问题?

经调查,镜片的粗磨在1978年就开始了,直到1981年才抛光完毕。此后由于“挑战者号”航天飞机的失事,完工后的望远镜又在地上待了两年。

 NASA中负责哈勃项目的官员对望远镜制造过程中的细节根本不关心。事后一个由6个组成的调查委员会的负责人说:“至少3个有明显的证据说明问题的存在,但这3次机会都失去了。”

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案例解读

这起事故到底因为什么?

生产质量

  • 生产镜片需要用到一个模具,模具由3台校准仪来调校。校准时发现主校准仪与2台辅助校准仪的数据不符,辅助校准仪显示向场透镜位置偏差了1.3 mm 。  

  • 调查委员会发现制造商没有进一步查找原因,而是直接使用主校准仪的数据来生产镜片

  • 导致主镜片出现误差

缺乏控制

  • 光学公司和美国太空总署职责不清,未尽到质控的责任,忽视另外两架校正仪器与主校正仪器之间的不同结果。

  • 太空总署并不关心制造细节,在抛光之前亦未能及时落实质量职责。

  • 对于镜片的生产过程都缺乏一套合理的品管控制程序,在交付时由于属于创新项目,不熟悉镜片制造, NASA也没有进行专业的验收。

  • 双方缺乏落实控制职责

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案例启示

美国著名的管理学教授斯蒂芬·罗宾斯这样说道:“尽管计划可以制定出来,组织结构可以调整的非常有效,员工的积极性也可以调动起来,但是这仍然不能保证所有的行动都按计划进行,不能保证管理者追求的目标一定能达到。”根本原因在于管理职能中的最后一个环节——控制

即使很小的生产因素,如果不加以控制,也会造成极大的损失。

思考

与哈勃望远镜的案例类似,对于新项目,从立项到批准运行,我们是否有一套规范、完善的流程来控制差错,降低风险?如何让SMS真正发挥作用?

对于风险防控,新项目的发起人、团队领导者、团队成员、利益攸关者分别应该做什么?怎么做?

项目准备阶段各个单位之间如何跨越专业和职能的隔阂,避免各自为政,如何识别并纠正自身和他人的差错?

如何让新项目的审核更加有效?为什么局方发现的问题我们发现不了,为什么一些问题反复发生?



责任编辑:黄思洪

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